猴痘（Monkeypox）是由猴痘病毒感染所致的人兽共患病。猴痘主要发生在中非和西非地区，可感染多种哺乳类动物，主要在动物中流行。人接触感染动物后可被传染，猴痘的临床表现与天花相似（发热、皮疹等），但症状较轻。接种天花疫苗可提供猴痘免疫保护力。然而，因全球天花被消灭而停种天花疫苗后，猴痘成为最可能威胁人类的正痘病毒性疾病。近期，猴痘的散发病例在欧洲多地出现。2022年5月7日英国报道了猴痘疫情，随之，欧洲确诊猴痘和疑似病例超过100例。主要传播途径为接触感染动物、与患者的直接接触或间接接触。2022年5月20日世界卫生组织就此次猴痘疫情召开紧急会议，督促大家提高对猴痘的认识，做好防范应对准备。世界卫生组织、美国CDC、英国卫生部门报告相关疫情并制定相应的防控措施。我国至今尚无输入性猴痘报道，因国际交往频繁等仍须提高警惕。本文将介绍猴痘流行现状及有关的防控信息，以供借鉴。
1、猴痘的流行病学史
猴痘首次发现于1958年（丹麦哥本哈根），来自非洲用于研究的猴群中暴发类似痘病的皮疹样疾病，因而得名“猴痘”。猴痘是由猴痘病毒感染所致的人兽共患性疾病。实际上，多种哺乳动物均可感染猴痘病毒，现有数据提示非洲啮齿动物是自然宿主。天花疫苗与猴痘病毒有交叉免疫反应，接种天花疫苗可提供预防猴痘的保护力。然而，因全球天花被消灭而停止接种疫苗，猴痘的发病率呈上升趋势。大多数猴痘病例发生在中非和西非地区，以动物传染人为主要传播途径，而“人传人”偶有发生。之前，猴痘非流行国家只是偶尔出现极少量的病例。
近期全球多个猴痘非流行国家出现了不同寻常的猴痘疫情（见表1）。自2022年5月13日以来，12个非猴痘病毒流行国家向世界卫生组织报告了猴痘病例。迄今为止，所报告的病例无明确猴痘流行地区旅行史，主要见于（但不限于）就医的男男性行为者。值得注意的是，猴痘不是常见的性传播疾病，皮疹和旅行史更有助于猴痘的确诊。预计，随着监测范围的扩大，将有更多的猴痘病例被确诊。目前的证据表明，此次猴痘疫情出现了“人传人”，以与有症状猴痘患者进行身体密切接触的人群风险最大。最近猴痘病毒基因测序结果显示，目前流行的毒株属于毒力较为温和的西非分支株系，与2018年和2019年在英国、新加坡和以色列发现的猴痘病毒关系密切。
表1 世界卫生组织报告的12个国家确诊猴痘的病例
2、猴痘病原体
猴痘病毒（Monkeypox virus，MPXV)）归类于痘病毒科（Poxviridae）正痘病毒属（Orthopoxvirus）。痘病毒科为一大类有包膜的DNA病毒。可感染脊椎动物和昆虫，是一类体积最大、结构最复杂的动物病毒。电镜下观察，痘病毒颗粒呈砖形或椭圆形，有包膜、核心（含与蛋白结合的病毒DNA）、两个侧体（lateral body）。病毒颗粒中有30种以上的结构蛋白和几种酶，核心蛋白中含依赖于DNA的RNA多聚酶。痘病毒的基因组为双链线性DNA，长度为130~375 kb（基因组的长度与病毒种属有关），鸟嘌呤和胞嘧啶的碱基含量低，两端有反向末端重复序列（inverted terminal repeat，ITR）将2条链共价链接。猴痘病毒基因组约含190个开放读码框。目前大多数基因的功能和表达状况还不清楚。基因组比较分析显示猴痘病毒与天花病毒基因组的中央区多为病毒重要复制酶与结构蛋白，基因同源性很高，而毒力与宿主嗜性的基因多位于基因组两端，异质性较高。
图为电子显微镜下的猴痘病毒（来源于网络）
猴痘病毒可感染多种哺乳动物。病毒入侵后，在细胞质内增殖,形成包涵体,病毒以出芽方式或由细胞裂解释放。在电镜下，在猴痘病毒感染细胞的胞浆内可见B型包涵体。猴痘病毒在环境中比较稳定。猴痘病毒抵抗乙醚，对干燥有较强抵抗力，但不耐高温，56 ℃下20分钟即失去感染性。在4℃环境下，病毒可长期保持活力。此外，猴痘病毒容易被氯仿、甲醇和formalin、十二烷基乙酸钠等灭活。
痘病毒科包括脊椎动物痘病毒和昆虫痘病毒2个亚科。脊椎动物痘病毒亚科包括可感染人和哺乳类动物的多种痘病毒。该亚科的正痘病毒属的成员包括天花病毒（variola virus）、痘苗病毒（vaccinia virus）、牛痘病毒（cowpox virus）、猴痘病毒、传染性软疣病毒等，多数引起全身性疹病。系统发生分析认为这些病毒来源于共同祖先，在进化的过程中逐步演化为不同种病毒。正痘病毒属的不同种病毒之间可发生重组。同属痘病毒的抗原性相近，一种病毒感染后诱导机体产生的免疫应答可提供交叉免疫保护，即具有抵抗其他种病毒感染的作用。天花疫苗与猴痘病毒诱发的免疫应答有交叉反应。
3、猴痘的储存宿主和传播途径
在猴痘流行区，病毒在感染动物中循环。人感染猴痘病毒的途径，包括：①被感染动物咬伤和抓伤：②触摸感染动物或接触动物的血液和体液、皮损和病变的粘膜；③吸入感染动物的呼吸道分泌物（飞沫）；④接触病毒污染的物体；⑤制备或食用烹调不当的动物野味肉类。在猴痘非流行区，除输入性病例或到猴痘流行区域旅行感染外，接触自非洲进口动物或与其混养而感染的动物（如草原土拨鼠），引发人类猴痘。因此应关注进口动物猴痘病毒的检疫及病人旅行史的调查。
猴痘病毒可通过微小皮肤破损、呼吸道或粘膜（口、鼻或眼）进入人体。易感者直接接触猴痘患者的飞沫、病人体液、病变部位（皮损）或接触污染物品（如床上用品、衣服）而感染。猴痘病毒也可经胎盘传播导致先天性猴痘。猴痘二代病例不常见，但长期接触患者的家庭成员或医护人员面临较大的感染风险，一般情况下，猴痘不会在社区广泛传播。至今，尚无证据显示猴痘仅通过人间传播在人群中循环持续存在。因此，一旦发生疫情，迅速采取相应的防控措施，疫情就很易被控制。
4、猴痘的临床表现
猴痘的潜伏期通常为6~16天，最长可达21天。低年龄人群更易感染猴痘病毒。猴痘通常是一种自限性疾病，持续时间为2~4周。严重病例常见于儿童或免疫力低下者，且与病毒暴露程度、病人健康状况和并发症的严重程度有关。猴痘的致死率差异较大，介于1%～10%，主要见于幼儿。此次在非流行国家的猴痘致死率约为3%～6%。
猴痘感染可分成两个阶段，发病期和皮疹期。发病期（0~5天）：发热、剧烈头痛、淋巴结肿大、背痛、肌痛（肌肉疼痛）、重度疲乏无力（精神不振）；皮疹期：在发热后1~3天内出现皮疹。皮疹发展阶段：斑疹→丘疹→水泡→脓疱→结痂。皮疹常从面部开始（95%），然后扩散到身体的其他部位，如口腔粘膜（70%）、手掌和脚掌（75%）、生殖器（30%）、结合膜和/或角膜（20%）。皮疹的变化从斑丘疹（底部扁平）到小水疱、脓疱，约10天后结痂，结痂约于3周后方消失。临床上需要与其他皮疹疾病如天花（尽管已被消灭）、水痘和麻疹细菌性皮肤感染、疥疮、梅毒和药物过敏等鉴别诊断。部分猴痘病人在皮疹期，出现颈部（下颌下和颈部）、腋窝（腋窝）或腹股沟（腹股沟）淋巴结肿大（双侧或单侧），是猴痘的临床特征，可用以区别猴痘与天花。居住在流行区域的人群因直接或间接暴露于感染动物，可出现亚临床（无症状）感染。
世界卫生组织已经为当前非流行国家的猴痘疫情制定了监测病例定义（根据需要会更新），见表2。
5、猴痘的预防和控制策略
5.1 猴痘的治疗及疫苗
目前，对于猴痘病毒感染尚无经证实的安全治疗方法，主要采用维持疗法。以往的经验证明，接种天花疫苗可预防猴痘或减轻猴痘病症，有效率为85%，但天花疫苗在全球消灭天花后已不再供公众使用。美国通过使用抗病毒药物和痘苗免疫球蛋白（VIG）控制猴痘疫情。
鉴于接种天花疫苗对预防猴痘非常有效，因此我国的痘苗病毒（天坛株）应可用于猴痘的免疫预防。理由如下：痘苗病毒天坛株是自我国天花患者分离经猴、兔、牛等动物接种传代后而获得的减毒毒株，科技人员在抗日战争中历尽千辛保存下来，后用于疫苗生产，命名为痘苗病毒天坛株。该疫苗株在我国消灭天花中发挥了巨大作用。痘苗病毒天坛株一直作为我国预防天花的疫苗，累计接种已达数亿人次，效果及安全性好。天花消灭后，该疫苗株作为病毒表达载体用于研发多种重组疫苗的研发。
目前美国有3种天花疫苗，分别是JYNNEOSTM(也称为Imvamune或Imvanex)、ACAM2000和APSV。其中JYNNEOSTM和ACAM2000通过了FDA许可。JYNNEOSTM获美国食品和药物管理局批准可用于猴痘高风险人群（18岁以上成人）。JYNNEOSTM疫苗是由痘苗毒株MVA-BN改良的复制缺陷型减毒活疫苗。该疫苗不能在人类细胞中复制，安全性较高。在非洲免疫接种的数据表明，JYNNEOSTM疫苗对预防猴痘有效性可达85%。
5.2 隔离患者
根据病情确定猴痘患者是住院隔离还是居家隔离，隔离时间为21天。世界卫生组织、美国CDC、英国卫生部门制定了相应的指南。
5.2.1医院隔离防护原则 尽快在负压病房隔离疑似患有猴痘的患者。如果没有负压病房，可将患者安置在独立的病房。如果两种选择都不可行，则应采取预防措施，尽量减少与周围人员的接触。这些预防措施可能包括在患者耐受的情况下，佩戴外科口罩，并用床单或长袍覆盖患者皮损处。
医护人员的个人防护：防护服、手套、N95口罩、护目镜。在护理感染患者和/或接触患者周围环境后，保持手卫生。处理患者的衣物（如床上用品、毛巾、个人衣物）和护理设备时，操作时应注意避免产生气溶胶。对患者使用过的设备及其所处环境表面进行清洁和消毒。遵循消毒剂制造商关于浓度、接触时间和搬运注意事项的建议。患者使用过的废物（如敷料）作为感染性废物处置，遵循特定设施指南或与家庭废物相关的当地法规，正确控制和处置受污染废物。
5.2.2居家隔离的防护原则 无需住院治疗的患者可在家中使用防护措施进行隔离。在家庭环境中实施隔离和感染控制措施的可能随以下因素而异：患者是儿童或成人；家中有无其他感染或未感染的人或宠物；病变的性质和程度。
5.3 猴痘的防控原则
降低人群感染风险：发生猴痘疫情时，与其他病人密切接触是猴痘病毒传播最重要的风险因素。在没有特效治疗和疫苗的情况下，减少人群感染的方式：提高对风险因素的知晓度，使民众了解减少病毒暴露的措施；监测和快速识别新病例对于遏制疫情暴发至关重要。
降低动物与人之间的传播风险：为猴痘病毒流行地区的预防重点。应避免与啮齿动物和非人灵长类动物发生任何接触，其次限制直接接触动物的血和肉，必须在彻底煮熟后才能食用。在处置染病动物及其组织或屠宰过程中，应配戴手套、口罩及其他防护装备。
降低人际间传播风险：避免与感染者进行密切身体接触，应避免使用已被污染的物品或材料。照看病人时，应戴上手套和防护器具。照看过病人或探视过病人后，应按规定洗手。患者须居家隔离或入院隔离。
医疗卫生机构的感染控制：①医务人员在治疗猴痘可疑病例、确诊病例或处理病人标本时，应实行感染控制的标准预防措施。②对于这些医务工作者可考虑天花疫苗（注：免疫系统受损者不可接种天花疫苗）。③应由经过培训并训练有素的人员采集怀疑感染了猴痘病毒的人或动物样本，实验操作应在相应等级的生物安全实验室进行。④患者样本运输应确保安全包装并遵循感染性物质处理指南。
预防通过动物贸易传播猴痘：限制或禁止非洲小型哺乳动物和猴子运输。可有效减少猴痘在非洲之外地区的扩散。实行动物检疫，对存在猴痘感染潜在风险的动物进行检疫隔离，观察猴痘症状30天。应将感染动物与其他动物隔离。
6、结论
我国目前尚无猴痘输入性病例。然而，我国有大量的劳务及援外人员在中西非国家，国际旅行和国际交往频繁，存在猴痘输入的风险。虽然现有数据显示猴痘病毒在人间传播力较弱，但由于大量的易感人群（1980年后出生的未接种天花疫苗者）存在，加之病毒在环境中相对稳定，如不提高警惕识别猴痘病例，加以防范，也存在疫情扩散的可能性。鉴于发生了流行区以外的人猴痘病例，目前该病已列入我国传染病控制管理体制中。猴痘非流行国家及WHO的建议可为我国防控猴痘提供参考和借鉴，加强有关猴痘防控知识的宣传，特别是医护人员的个人防护和医院感染的防控，重点关注高风险人群，开展猴痘的检测、对于高风险人群接种痘苗病毒（天坛株）。此外，对于进口动物的监测、隔离观察和管控也要进一步加强。猴痘病毒相关检测、疫苗的研发等研究也需加强。
猴痘疫情的警示
正痘病毒之间具有交叉免疫保护力，天花消灭后天花疫苗的停止接种，也可能导致正痘病毒属中引起人兽共患病的其他病毒的感染率上升，不可忽视。
注：我国无猴痘病例，猴痘病毒未列入国家卫健委（原卫生部）2006年制定的《人间传染的病原微生物名录》（简称《名录》），但在《名录》的65条，列出“不属于危害程度第一或三、四类的其他正痘病毒属病毒”，其病毒培养、动物感染等实验活动应在BSL-3/ABSL-3实验室内进行，未经培养的材料应在BSL-2实验室内进行，灭活材料或无感染性材料可在BSL-1内进行。在美国和英国猴痘病毒的培养分离和动物感染实验是在三级生物安全防护实验室内进行的。
参考文献略。
作者名片
朱园飞，瞿涤
复旦大学基础医学院医学分子病毒学教育部/卫健委/医科院重点实验室，上海复旦大学三级生物安全防护实验室，澳门威斯人游戏网站，上海200032
原文发表于《微生物与感染》杂志
